Grèves, déserts médicaux, surcharge de travail… La médecine générale libérale française est en crise. Elle demande notamment une meilleure reconnaissance de la fonction et une amélioration des conditions de travail.
À l’heure où s’ouvre le seizième Congrès de la Médecine Générale France (CMGF, 23 au 25 mars 2023 à Paris), la Revue Médicale Suisse a voulu savoir comment les médecins généralistes français voient la crise qui secoue leur profession. Entretien avec le professeur Paul Frappé, Président du Collège de la médecine générale en France, et le docteur Cyril Bègue, Président du Comité scientifique du CMGF.
Comment décrire la situation de la médecine générale en France ?
Paul Frappé (PF) : Nous nous trouvons dans une situation de crise. D’où la nécessité d’une introspection. La médecine générale, cette médecine du quotidien, n’est pas une spécialité qui en met plein les yeux : on est très loin des gestes spectaculaires qui font la une des journaux. Et pourtant, cette crise traduit son caractère indispensable. Sans elle, les parcours de soins prennent des chemins chaotiques. Son rôle est de négocier avec le patient pour ne pas multiplier les gestes inutiles et inscrire les trajectoires dans une logique qui suit un fil conducteur, une histoire. Or, le problème, c’est que les compétences et le rôle de cette pratique de terrain ne sont pas reconnus par les autorités de santé. Les généralistes libéraux descendent dans la rue d’abord parce qu’il y a un cruel manque de reconnaissance de la profession.
Au-delà de la question de la reconnaissance, comment expliquer l’émergence de cette crise ?
PF : Un premier point à relever est cette tension qui existe entre l’offre et la demande. La population ressent une difficulté d’accès aux médecins traitants. Les personnes malades ont une demande et veulent une réponse immédiate. Malheureusement, la médecine répond de manière ancienne à ce nouveau phénomène. Il faut s’organiser, se déplacer et prendre du temps pour obtenir une réponse. Autrement dit, pour faire face à cette tension autour de l’offre et de la demande, le gouvernement propose des solutions simplistes. Leur projet est de contraindre l’exercice de la profession, en forçant les médecins à s’installer dans les déserts médicaux pour soulager le système. De cette manière, on fait des généralistes les boucs émissaires de la crise du système de santé dans son ensemble. Et on évacue toute réflexion sur la complexité.
Cyril Bègue (CB) : La manière de répondre à cette tension entre offre et demande pose une question identitaire à la profession : où nous plaçons-nous dans le système de soins ? De notre point de vue, il devrait y avoir une forme de hiérarchie, avec d’abord le premier, puis le deuxième et le troisième recours. À l’envers de cela, comme tous les métiers du soin, à peu de chose près, sont affectés par une pénurie, il y a un grand flou dans cette organisation. Des centres hospitaliers font du premier recours par exemple. On nous dit aussi qu’il y a une guéguerre entre infirmiers, kinés et médecins pour savoir qui fait quoi. Sur le terrain, ce n’est pas vrai. Il y a de grandes disparités régionales, mais concrètement toute cette première ligne de soins s’organise pour faire face à cette pénurie. Il y a un ressentiment parce que ce qui transparaît des discours officiels, c’est que ce métier de la première ligne de soins est simple et qu’il ne répond pas à un réel besoin. Surtout, on oublie qu’il nécessite de vraies compétences.
Pour affronter cette crise, une évolution de la profession est donc nécessaire ?
PF : Oui, le métier de généraliste change, notamment en ce qui concerne les transferts de compétences et les accès directs aux spécialistes sans passer par le médecin traitant. S’adapter est donc nécessaire, mais surtout, des règles doivent être définies. Le problème est qu’il n’existe pas de logique claire dans l’évolution proposée par le gouvernement. Sous prétexte que les tâches quotidiennes du généraliste seraient faciles à réaliser, on pense que la délégation est la solution. Certes, notre métier comprend des tâches qui, prises individuellement, sont simples, comme administrer un vaccin ou prescrire un arrêt de travail. Mais si la responsabilité de la vaccination est partagée entre plusieurs métiers, quel professionnel sera responsable du calendrier vaccinal ? Comment éviter un ping-pong entre les différentes professions pour savoir qui effectue quels gestes ? Il faut un responsable qui puisse évaluer la situation du patient, prioriser les actes et assurer un suivi au long cours. Or, les transferts de compétences incohérents rendent le parcours de soins erratique. Ils sont frustrants pour le professionnel à qui on enlève certaines tâches sans que le but global soit clair. Cette mauvaise gestion de l’évolution des métiers contribue à susciter une opposition malsaine entre les professions.
CB : Oui, on en revient à ce que je disais sur les compétences. Ces gestes du quotidien qui paraissent simples ne le sont en réalité pas. Remplir un formulaire d’arrêt de travail, c’est facile, mais prendre en compte la complexité de la situation, savoir ce qui est bénéfique pour le patient, c’est une autre paire de manches. Le renouvellement d’ordonnance est un autre exemple de cette simplicité illusoire. Le médecin prend du temps pour parler au patient et évaluer sa situation. Il ne s’agit pas de faire une simple photocopie.
La rémunération est aussi un problème ?
PF : C’est pour moi le dernier aspect de cette crise. Les revendications sont variées, mais elles se rejoignent toutes sur un point : il faut revaloriser ce qui a de la valeur dans notre exercice. Or, les modalités de rémunération actuelles sont déconnectées de la pratique quotidienne. Les forfaits de l’assurance maladie se sont petit à petit imposés, posant un problème de lisibilité. On ne sait plus très bien à quel travail correspond le forfait lorsque celui-ci est versé par paquets à des dates sporadiques. Il y a ce sentiment de ne plus pratiquer de manière libérale mais d’être paternalisés par l’assurance-maladie.
Voyez-vous une spécificité française à cette crise ?
PF : C’est difficile à dire. En France, nous avons la chance de bénéficier d’une extraordinaire diversité de la médecine générale. De nombreuses initiatives se développent aux niveaux scientifique, universitaire, syndical et associatif. Les opinions s’expriment rarement sans heurts, c’est culturel chez nous, mais cela traduit une énergie et une diversité remarquables. La crise est aussi l’expression de cette diversité. Même si avec l’avènement du Collège de Médecine Générale il y a dix ans nous essayons d’organiser les courants et de parler d’une voix commune pour être plus visibles et plus forts.
La médecine générale a beaucoup évolué ces dernières années, avec notamment une académisation de la profession. Ce mouvement a-t-il participé à sa valorisation ?
CB : L’aspect universitaire a suscité une véritable montée en compétences. Le champ devient de plus en plus large, avec une prise en charge approfondie de certaines pathologies. Un généraliste est ainsi capable de suivre un patient hypertendu et ne l’adresser à un spécialiste que si la situation devient particulièrement compliquée. La formation de médecine générale comptera bientôt une quatrième année d’internat, preuve qu’il y a paradoxalement une reconnaissance de nos compétences.
PF : L’académisation représente une reconnaissance, mais aussi un défi. Maintenant que nous sommes universitaires, nous devons creuser les concepts théoriques de notre domaine en les testant et les factualisant. Je m’intéresse par exemple beaucoup à l’adressage qui n’est, historiquement, pas une compétence hospitalière. La pratique paraît simple. Mais c’est une notion cruciale pour la qualité des soins. Nous devons nous emparer des scotomes, des zones inexplorées de la science pour en faire de véritables domaines de recherche. Avec, à la clé, un bénéfice clinique et une meilleure qualité de soins.
L’avenir de la médecine générale consiste aussi à penser l’organisation des soins et des systèmes de prise en charge ?
CB : Oui, on le voit d’ailleurs dans les communications autour du congrès. Qu’il s’agisse des partenaires, du Collège lui-même ou des propositions des participants, beaucoup de sujets tournent autour des innovations dans le système de santé et du renouvellement d’organisation. En France, nous parlons beaucoup des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour lutter contre les déserts médicaux, du rôle des assistantes médicales, de la formation d’équipes de soins primaires ou encore plus généralement de pluriprofessionnalité. La clinique est toujours présente, mais les médecins généralistes s’intéressent également à la coordination et aux systèmes de soin.
PF : C’est aussi le rôle du Collège de médecine générale fondé il y a dix ans que de faire évoluer les compétences et les métiers. Il est une sorte d’interface entre les institutions, l’assurance-maladie et le ministère. Cette position lui permet de faire avancer des dossiers. Parmi les priorités du Collège, il y a l’échographie au cabinet et la formation. Mais nous avons permis l’aboutissement du projet P4DP. Il s’agit de créer un entrepôt de données de soins du quotidien, afin d’améliorer significativement leur usage pour la recherche, le suivi d’épidémies ou l’évaluation des politiques de santé. Contrairement à l’image que pourrait donner la crise actuelle, il n’y a pas de conservatisme de la part de la médecine générale. La discipline bouge et évolue, et notre rôle est d’accompagner cette dynamique.
Le Congrès de la Médecine Générale France : la grand-messe parisienne de la médecine générale
Du 23 au 25 mars 2023, les généralistes français se donnent rendez-vous au Palais des Congrès à la Porte Maillot. La Revue Médicale Suisse y sera présente. Avec plus de 3000 participants, c’est le rassemblement de toutes les structures qui font la médecine générale en France. Pour Paul Frappé, Président du Collège de la médecine générale en France, il ne faudra pas manquer la plénière d’ouverture. « Sam Meyers, spécialiste de la santé planétaire, sera présent. Ce professeur de Harvard est l’un des leaders de la Planetary Health Alliance et de la déclaration de São Paulo parue dans le Lancet. » Outre cet événement de lancement, le Congrès organisera des débats sous l’impulsion du Président du Comité scientifique, Cyril Bègue. L’un traitera de la violence en médecine. L’autre de l’âge de départ à la retraite des médecins. Ambiance assurée.
